一、发病过程及实验室检查

患者某，男，38岁，江西新干人。2020年1月3日驾车至湖北洪湖，否认途中进入武汉市境内，于湖北荆州洪湖停留，1月5日驾车返回新干。1月8日出现发热、咳嗽，测体温39 ℃，经诊所抗感染治疗无效，1月13日至当地医院住院治疗。入院后当地医院予头孢派酮舒巴坦钠、莫西沙星抗感染，奥司他韦抗病毒，氨溴索化痰等治疗，至1月18日患者仍发热且症状未改善。1月19日早晨测体温38.6 ℃，为求中医中药治疗，于1月19日中午到达南昌于江西中医药大学附属医院心病科就诊收入住院。入院症见：发热无汗，头昏，胸闷，干咳，活动后咳嗽加重，口干、口黏，进食量少，有饥饿感，食后感恶心、呕吐，全身乏力，寐差，夜间烦躁，二便平，舌质红，苔白腻，脉数。入院查体：体温39.0℃，患者半卧位，右肺呼吸音减弱，左上肺可闻及湿啰音。心浊音界不扩大，心率：100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

2020年1月13日血常规：白细胞数：3.3×109/L，淋巴细胞绝对值：0.52×109/L，中性粒细胞百分比：76.81%，淋巴细胞百分比：15.72%；1月17日生化：肌酸激酶：287.5U/L，乳酸脱氢酶338.7 U/L。1月16日胸部CT示：双肺感染性病变。

我院入院后检查检验结果如下。血常规+感染三项：白细胞：5.00×109/L，淋巴细胞计数：0.68×109/L，嗜酸性粒细胞计数：0.00×109/L，中性粒细胞百分比：75.8%，淋巴细胞百分比：13.7%，单核细胞百分比：10.0%，嗜酸性粒细胞百分比：0.1%，C反应蛋白：120.7 mg/L，血清淀粉样蛋白A：267.6 mg/L，降钙素原：0.07 ng/mL，PT系列：D-二聚体测定：0.757 mg/L，凝血酶原时间：14.00 s；生化：谷草转氨酶：53.0 U/L，肌酸激酶：299.7U/L，乳酸脱氢酶：482.60 U/L，羟丁酸脱氢酶：278.00 U/L；血气分析（未吸氧）：酸碱度（T）：7.48，二氧化碳分压（T）：41 mmHg，氧分压（T）：57 mmHg，乳酸：1.2，碳酸氢根：30.5，标准碳酸氢根 ：29.7 mmol/L，二氧化碳总量：31.8 mmol/L，红细胞外液剩余碱 ：7.0 mmol/L，全血剩余碱：6.4 mmol/L，氧饱和度：91%。流感病毒抗原快速检测：甲型流感病毒抗原：阴性，乙型流感病毒抗原：阴性，真菌涂片：未检见真菌。本院复查胸部CT较1月16日结果感染面积增大且为散在斑片状影以肺外带为主。

根据患者病史、当地医院胸部CT及本院复查CT所见散在多层面外带斑片状影改变及起病初期白细胞降低，入院中医诊断寒湿疫；西医诊断肺部感染、病毒性肺炎不排外。西药治疗维持外院抗感染治疗方案。

二、中医药诊治经过

入院后询问患者起病后症状表现，患者描述初期患者有明显恶寒、身痛、发热、无汗、乏力、不欲食，体温升高时以恶寒为主，使用西药退热药体温可下降，但不能下降至正常，体温以下午夜间高，早晨上午相对低。至就诊时症见：发热、无汗，头昏，胸闷，干咳，活动后咳嗽加重，口干、口黏，进食量少，有饥饿感，食后感恶心、呕吐，全身乏力，寐差，夜间烦躁，二便平，舌质红，苔白腻，脉数。进一步询问，患者还有口苦症状，口干但不欲饮水，饮水后欲吐。仔细四诊发现：患者面色淡黄而稍暗，舌质为稍红，未到绛红，苔薄白腻，以腻为主要印象，脉浮数稍弦，以寸脉浮数为主。根据以上诊查结果，中医诊治作出如下分析：

2.1 证候分析

（1）患者起病后即出现明显恶寒、身痛、发热、不欲食，因而判断患者起病时是以感受寒邪为主。发病之初舌脉已无从考证，起病时乏力一症是否为身重亦难以断定，但外感风寒易解，而夹湿则病情容易迁延反复。

（2）就乏力单一症状而言，常见原因有：外感病早期因风邪外袭出现身体酸痛而可见乏力；湿邪侵犯可见身体重着，患者因而或有乏力感；体虚之人，因气虚亦有乏力症状；此外肝气不舒，也可见乏力。该患者就诊时已无身体酸痛，无明显恶寒恶风，所以此乏力症状并非风邪所致，可能与气虚、湿邪相关。

（3）患者全天发热，上午体温相对低，下午晚上体温高。体温升高前无明显恶寒，至就诊时患者自诉以稍有恶热为表现。颈项无明显不适，无明显两胁不适，无背部怯寒。舌质稍红，小便不黄、无灼热感，无咽痛、无咽中灼热、无鼻中灼热。由此判断患者寒象不明显，热不重。

（4）患者脉象为浮数稍弦，虽为中年男性体格较健壮，但发病后十余日未正常进食，病情反复，且有全身乏力，考虑有虚的因素。同时患者舌质稍红，发热不恶寒，稍有恶热，考虑患者有一定的热象。寐差，夜间烦躁或为热所影响。国医大师伍炳彩曾多次提及“脉数为虚，脉数为热”的理论，因而考虑该患者数脉需注意虚与热两个方面。

（5）患者口干、口黏，苔薄白腻，以腻为主要印象，推断患者存在湿阻中上焦的表现。患者口干但不欲饮水，饮水后欲吐为湿阻津液不能上承所致，并非燥而引起。口黏、胸闷、乏力的症状也一定程度上可以印证该病存在湿邪侵犯机体，口黏而苦当为湿热表现。湿病所致发热往往可见身热足寒，但就诊时患者为家属扶入病房，走动之后没有发现明显身热足寒的现象。

2.2 辨证分析

（1）病性分析：

患者染病、发病在冬至、小寒之间，时令主寒，从发病之初恶寒、身痛、发热症状也可确认为感受寒邪。起病时是否有湿的表现，不好确认。但湖北、江西为东南湿地，患者发病前后湖北、江西又以阴雨天为主，因而需要注意是否为寒湿夹杂致病。就诊时，乏力、口黏印证湿的存在。推断发病初期可能为外感风寒或风寒夹湿。经过10余天，至就诊时寒象已不明显，稍有化热。由此判断患者病性为寒湿郁热。患者发病后十余日未正常进食，全身乏力，入院时家属扶入病房，活动困难，稍微活动即咳嗽加重，为肺脾气虚的表现。

（2）病位分析：

患者就诊症见干咳，活动后咳嗽加重，口干、口黏、口苦，进食量少，有饥饿感，食后感恶心、呕吐，全身乏力。脉浮数稍弦，以寸脉浮，数为主。患者体温虽有下午夜间高、早上午相对低，但舌质未到绛红，体温趋势也并非典型夜热早凉，身上无斑疹。因此从六经分病位在太阴，涉及少阳；从脏腑分，病位在肺、脾，涉及胃；从三焦分，病位在中上二焦；从气血分，病位在气分；从表里分，当为由表入里，表里同病。

由此，患者辨证为太阴少阳同病，燥湿相兼。

2.3 处方用药

《伤寒论》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心中悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” ［1］ “呕而发热者，小柴胡汤主之。”《温病条辨》曰：“舌白渴饮，咳嗽仍频，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。” ［2］国医大师伍炳彩曾指出：“杏仁汤适合于湿热弥漫三焦，以上焦为主。病因上抓住湿热伤津，病位上抓住上焦肺。”［3］

拟定以小柴胡汤合杏仁汤为治疗方剂，杏仁汤中梨皮为治疗杏仁汤证湿热伤津所致津液不足，而患者口干应该为湿阻，也未见其他如鼻干、咽干等津液耗伤征象，因此去掉不用，又因患者煎药不便，为尽快取药服用，选择配方颗粒剂。拟方醋北柴胡10 g、法半夏10 g、人参 6 g、蜜甘草6 g、黄芩10 g、生姜10 g、大枣 10 g、桑叶 10 g、苦杏仁10 g、连翘 10 g、滑石 10 g、茯苓 10 g、白豆蔻10 g、3剂，颗粒剂冲服，日1剂，早晚分服。

患者19日入院当天下午4时开始服用中药，服药后于19日22时体温降36.8 ℃。

1月20日查房患者无发热，胸闷症状稍有改善，恶心感减轻，舌苔脉象与入院比较无明显变化。

1月21日查房患者无发热，无恶心，饮水、进食后无呕吐，进食量较发病前少，乏力、胸闷减轻，咳嗽、活动后咳嗽加重，用力咳嗽可咳出白色黏痰。舌象无明显变化。患者咳嗽且痰不易咳出，色白质黏，拟在1月19日中药方剂基础上加川贝10 g、胆南星10 g、全瓜蒌10 g、橘红10 g，其中以川贝、胆南星、橘红化痰，全瓜蒌化痰兼宽胸。拟方醋北柴胡10 g、法半夏10 g、人参 6 g、蜜甘草 6 g、黄芩10 g、生姜 10 g、大枣 10 g、 桑叶 10 g、苦杏仁 10 g、连翘 10 g、滑石10 g、茯苓 10 g、白豆蔻10 g、川贝10 g、胆南星10 g、全瓜蒌10 g、橘红 10 g，3剂，颗粒剂冲服，日1剂，早晚分服。

1月22日查房患者无发热，精神好转，无恶心呕吐，进食量较前一天增加，乏力、胸闷进一步减轻，可自行下床活动，咳嗽，咳白黏痰，痰不易咳出。复查血气分析（未吸氧）：酸碱度（T）：7.46，二氧化碳分压（T）：44，氧分压（T）：69，乳酸：0.8，标准碳酸氢根：29.9 mmol/L，全血剩余碱：6.5 mmol/L，氧饱和度：95%。

患者经过两次新型冠状病毒核酸检测于1月22日确诊为COVID-19，1月23日转诊至定点医疗机构进一步治疗。1月23日转诊前患者病情稳定，体温36 ℃，精神较22日好转，稍乏力，可自行活动，无胸闷，无恶心呕吐，进食量增加，夜寐可，二便调。

后期随访，患者转诊至定点医疗机构后继续服用我院中药至1月24日，病情稳定，胸部CT较前好转，新型冠状病毒核酸检测阴性，2020年1月27日上午痊愈出院。此例也为江西省首例治愈的COVID-19患者。

临证体会

（1）湿病难辨，诊查需详。国医大师伍炳彩多次指出湿邪为患，常疑实似实，疑虚似虚，疑热似热，疑寒似寒，疑燥似燥，从而容易发生误诊误治，临证时要特别仔细辨别。并湿病诊断除了要熟练掌握湿病致病特点外，还要结合湿病七辨，即辨小便浑浊、辨汗、辨身热足寒、辨口黏、辨面色、辨舌苔厚薄、辨脉濡七个方面。其中口中黏腻不爽，甚如口含浆糊，口涩甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是湿邪阻滞的表现。口黏而苦为湿热，口黏而淡为脾虚有湿或寒湿，口黏而甜为脾湿［4］。本案患者就诊时虽无小便浑浊、无汗、无脉濡，未查及身热足寒，但面色淡黄而稍暗，舌苔腻、口黏的症状表明存在湿邪侵犯。在诊治复杂、疑难病时，需要详细诊查，仔细辨证，鉴别是否存在湿邪为患。

（2）辨治时疫，谨守辨证论治。本次COVID-19流行，以发热、乏力、干咳为主要表现。蒲辅周先生曾指出：“时病指的是春夏秋冬一般常见的急性发热性疾病，症状发冷发热，头痛身疼，古人统名之伤寒、热病。一切外感病，称时病，也称六气为病，二者是统一的。外感热病必须掌握季节性，一年十二个月，有六个气候上的变化。即风、火、暑、湿、燥、寒［5］。”此次疫病流行时令在大雪之后，主太阳寒水，此时伤寒病较多，在诊治时需注意时令气候变化对人体的影响，谨守辨证论治思想。不可因为是时疫流行便认为当以清热解毒为法，投入大量清热苦寒之品，如此恐有害无益。

（3）时疫辨治，应当寒温合参。中医诊治疾病讲求辨证论治，目的在于从整体出发准确诊断、治疗疾病。江西伤寒大家万友生先生撰《寒温统一论》，江西中医泰斗姚荷生先生力倡中医疾病分类，均是为准确辨治疾病、提高临床疗效.国医大师伍炳彩常应用麻黄剂配入桑叶、北沙参，为合用温病桑杏汤之法。由此可见，伤寒、温病的诊断分类，经方、时方的临床运用都是为了更好地提高临床疗效。诊治疾病尤其是时疫，辨治过程中不应有经方、时方之争。本例患者应用《伤寒论》小柴胡汤合《温病条辨》杏仁汤治疗取效一定程度印证伤寒、温病相参可以提高中医辨治疾病的疗效。

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参考文献

[1]. 张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005:46,100.[百度学术] 

[2]. 吴塘.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005:46.[百度学术] 

[3]. 伍炳彩.杏仁汤临床运用举隅[J].江西中医药,1987(06):26+29.[百度学术] 

[4]. 伍建光.伍炳彩教授从湿论治内伤杂病的学术经验和临床研究[D].南京中医药大学,2012.[百度学术] 

[5]. 中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,2005:30.[百度学术] 

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